Noter i statistik

Ekstern kvalitetskontrol, eller på engelsk: external quality asessment (EQA), er procedurer for sammenligning af kliniske laboratoriers egen analysekvalitet med andre laboratoriers. Sådanne procedurer kaldes også præstationsprøvning. Fremgangsmåden ved ekstern kvalitetskontrol har meget tilfælles med den interne, da der måles med passende hyppighed på et kvalitetskontrolmateriale for at vurdere analysekvaliteten. Den eksterne kvalitetskontrol er dog kendetegnet ved, at det samme kvalitetskontrolmateriale udsendes til adskillige laboratorier, eventuelt i flere lande, og at resultaterne fra alle laboratorierne indgår i den efterfølgende vurdering af analysekvaliteten.

Det særlige udbytte af at foretage ekstern kvalitetskontrol er den motivation der ligger i at sammenligne egen præstation med andres. Hvis for eksempel laboratoriets egen præcision er påfaldende ringere end andres, eller hvis dets resultater er markant højere eller lavere end de øvriges, giver det anledning til nærmere undersøgelse og eventuelt en korrigerende handling (f.eks. ændring af procedurerne for intern kvalitetskontrol eller skift til andet apparatur eller reagens).

DEKS

Arbejdet med at rundsende kvalitetskontrolmaterialer til laboratorierne, indsamle resultaterne af deres målinger, bearbejde disse på passende vis og endelig give en anvendelig tilbagemelding til laboratorierne kræver selvsagt en central styring. I Danmark varetages dette arbejde primært af Dansk Institut for Ekstern Kvalitetssikring for Laboratorier i Sundhedssektoren (DEKS, www.deks.dk). DEKS tilbyder en bred vifte af programmer, der hver især benytter et eller flere kvalitetskontrolmateriale(r), som udsendes et bestemt antal gange årligt. Programmerne kan være udformet af DEKS eller af tilsvarende organisationer i andre lande.

Langtids kvalitetskontrolmaterialer

Et hyppigt anvendt kvalitetskontrolmateriale fra DEKS er "Human Langtidskontrol" (fx HK07 eller HK12), der er fremstillet ved at frysetørre en stor portion humant serum. Den umiddelbare fordel ved dette er, at materialet i princippet kan anvendes til kontrol af analyser for alle komponenter, der normalt findes i serum, og at det samme kontrolmateriale er tilgængeligt i flere år. Af sidstnævnte årsag kaldes HK-materialet og tilsvarende for langtids kvalitetskontrolmaterialer.

Med HK-materialet tilbyder DEKS altså et enkelt kontrolmateriale, der p.t. bruges til kontrol af analyser for mere end 50 forskellige komponenter. Det enkelte deltagende laboratorium medtager HK-materialet som prøvemateriale på de analyser de finder relevante og returnerer hver måned følgende oplysninger for hver: den anvendte analysemetode, antal målinger, middelværdien af disse samt deres variationskoefficient (se side 2.9 for definitioner af disse størrelser). De indsendte data samles af DEKS i en månedlig rapport, hvor de enkelte deltagere for hver komponent kan sammenligne deres gennemsnit og variationskoefficient med de øvrige deltageres.

Korttids kvalitetskontrolmaterialer

Som beskrevet ovenfor giver brugen af HK-materialet, eller et andet tilsvarende langtids kvalitetskontrolmateriale, den fordel, at laboratoriets præstation kan sammenlignes direkte med tidligere målinger. En ulempe ved disse materialer er dog, at man kun vurderer præcision og korrekthed på ét niveau, altså for én koncentration af komponenten. Andre kvalitetskontrolprogrammer udsender forskellige materialer fra gang til gang, således at vurderingen foretages på flere niveauer. Disse materialer kaldes korttids kvalitetskontrolmaterialer og vil typisk være blandinger af flere serumprøver, der sendes som frosset eller frysetørret materiale. Da det ved hver udsending er det samme kontrolmateriale, der sendes til alle deltagende laboratorier, kan de deltagende laboratorier vurdere egne resultater i forhold til de øvrige deltageres og derved få en god fornemmelse af analysekvaliteten.

Problemet med bias

Den sande værdi for hovedparten af komponenterne i HK-materialet kendes ikke, og direkte undersøgelse af analysernes korrekthed er derfor ikke mulig i dette program. Dog kendes den sande værdi, fastlagt ved brug af en referencemetode, for nogle få af komponenterne. Eksempelvis er koncentrationen af glucose i HK12 blevet bestemt med en referencemetode, og kan derfor benyttes til beregning af bias på laboratoriets glucose målinger. Oftest beregnes bias dog ud fra målinger på certificerede referencematerialer (se side 11.3).

Selv om indholdet af en komponent i referencematerialet ikke er bestemt med en referencemetode, kan ekstern kvalitetskontrol være et udmærket redskab til vurdering af en analyses korrekthed. Fremgangsmåden er, at egne kontrolmålinger sammenlignes med gennemsnittet af målingerne fra de laboratorier, der benytter den samme analysemetode. Dette gennemsnit er ikke en egentlig ”sand værdi”, men må forventes at være et ganske godt bud. Afvigelsen mellem egen måling og gennemsnittet af alle målinger kan angives i procent, og bør ligge inden for f.eks. ±12 %, afhængigt af hvilke krav der stilles til analysekvaliteten for den konkrete analyse.

Eksempel på ekstern kvalitetskontrol

Figuren nedenfor er et eksempel på en tilbagemelding fra et program for ekstern kvalitetskontrol af analysen P-glucose, stofk. hvor laboratoriet hver måned har målt P-glucose, stofk. på det fremsendte korttids kvalitetskontrolmateriale. I tabellen til venstre kan for hver måned (Mnd) ses følgende:

På grafen til højre er de samme målinger indtegnet med laboratoriets resultat på x-aksen og den absolutte afvigelse på y-aksen. Det grå område svarer til acceptområdet på ±6 %. Med tilstrækkeligt mange kontrolmålinger indtegnet vil der her afsløres, hvis laboratoriet har en niveau-afhængig afvigelse. Af figuren ses det, at laboratoriets resultat i december 2008 samt i februar, marts og april 2009 lå under acceptområdet, samt at laboratoriet generelt har en negativ afvigelse i forhold til gennemsnittet.

Figur: Tilbagemelding fra et eksternt kvalitetskontrolprogram for analysen P-glucose, stofk.

Ekstern kvalitetskontrol af analysesvar, der ikke er et tal

Ovenstående eksempler på ekstern kvalitetskontrol er kun relevante for analyser, hvor analysesvaret er et tal på en ratioskala. Hvis analysesvaret derimod afgives på en ordinalskala, eksempelvis når patologer ud fra en mikroskopisk vurdering af biopsier inddeler tumorer i stadie I, II,III eller IV, giver det ikke mening at tale om middelværdi og spredning på analysesvarene, og dermed kan analysekvaliteten ikke beskrives med begreberne korrekthed og præcision, beregnet som henholdsvis bias og spredning. I stedet kan målet med den eksterne kvalitetskontrol være, at opnå konsensus omkring graderingen, således at samme tumor så vidt muligt tildeles samme stadie, uanset hvilket laboratorium der foretager vurderingen.

Adskillige serologiske, mikrobiologiske og molekylærbiologiske analyser afgiver svar på en nominalskala som enten ”positiv” eller ”negativ”: Er der en infektion eller ej? Er der en mutation i genet eller ej? Er det irregulære antistof til stede eller ej? Kravene til kvaliteten af disse analyser kan fastlægges som minimumsværdier for sensitiviteten og/eller specificiteten. Det er dog for omfattende at bestemme disse størrelser som en del af den rutinemæssige kvalitetskontrol, men kvaliteten af disse analyser kan med stor fordel vurderes ved at laboratoriet deltager i programmer for ekstern kvalitetskontrol. Til serologiske analyser kan en udsending eksempelvis bestå af 10 serumprøver, der alle analyseres for spor efter en bestemt infektion, f.eks. hepatitis eller borrelia. Oftest vil arrangøren af programmet på forhånd vide, hvilke prøver det er positive og hvilke der er negative, og tilbagemeldingen til laboratorierne er en angivelse af, hvilke af de udsendte prøver der blev klassificeret korrekt. Tilsvarende findes der eksterne kvalitetskontrolprogrammer indenfor transfusionsmedicin, hvor der udsendes plasma- eller serumprøver, der vides at indeholde bestemte irregulære antistoffer. De deltagende immunologiske afdelinger rapporterer hvilke antistoffer de har identificeret i prøverne og modtager en tilbagemelding med de korrekte svar.

På patologiske afdelinger gennemføres en variant af ekstern kvalitetskontrol, der har som formål at optimere de benyttede procedurer for diverse farvninger af celler og væv. Et eksempel er programmerne der arrangeres af Nordic Immunohistochemical Quality Control (www.nordiqc.com), hvor snit fra det samme præparat sendes til de deltagende laboratorier, der efterfølgende udfører en immunhistokemisk farvning af præparatet og returnerer resultatet samt en beskrivelse af den anvendte metode. Ved at sammenligne de indsendte resultater kan det nu vurderes, hvilken af de anvendte metoder, der giver det bedste resultat.